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2007年6月19日 (火)

誤薬

普段から気をつけていたのに、とうとう、とうとうやってしまいました・・・。

   誤訳・・・じゃなくて誤薬・・・。

すごく凹んでます。

RNの仕事をしていて、これほど凹む出来事はない。

患者さんとうまくコミュニケーションが取れなくても、患者さんが徘徊して転んでも、凹むけど、今回の誤薬は私のミスだ。

私がもっと基本を守り気をつけていれば、絶対に起きなかった事。

日曜日の朝に4連続の深夜勤が明けて、月曜日は朝からの勤務で病棟に戻った。

朝の申し送り前に顔をあわせた他のスタッフに「あれ?昨日明けだったよね?なのにもう勤務?」と言われた。

「じゃあ、もう帰っていいですか?」なんて、冗談を飛ばしながら、今日が終われば2連休だ、頑張ろう!と自分に気合を入れた。

普通は1つのセクション(患者数12人)に3人のナースが割り当てられケアに当たるのだが、昨日は私を含めナースが2人+PCA(看護助手)1人で患者11人を受け持つ事になった。しかも、一緒に働いたナースはエージェンシーのナースだった。

配薬はナースしかできないので実質ナース1人不足となる。

申し送りが終わり、相方のナースと受け持つ患者を別けていると、隣のセクションのナースが来て「ルーム1のHさん(女性)はセクション2で受け持つから」とHさんのカルテを持っていった。

よかった、これで患者数が10人になった

と喜んでいたのもつかの間、仕事を始めて15分後にそのナースがやってきて

「確認したらHさんはあなたのセクションの受け持ちだったわ」とHさんのカルテが戻ってきた。

私は自分の受け持ち5人と戻ってきたHさんを受け持つ事になった。

男性大部屋(4床)の配薬と朝食のセッティングが終わると、個室に移った。

一つの個室の配薬が終わり、何を思ったのか隣の個室(Aさん:女性)も自分の受け持ちだと勘違いして、手に持っていたHさんのカルテを見てのみ薬を飲ませてしまった。
(Aさんのカルテは相方のナースが持っていて、Aさんの部屋には置いていなかった)

Hさんの部屋に行き、Hさんに配薬する時に初めて気が付いた。

?????あれ?さっき、薬あげたよね???????

!!!・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。

血の気がサ―――――― っと引いた。

パナドール(市販されている痛み止め)ぐらいだったら、よかったが、あげてしまったのは

    ジゴキシン(Digoxin:心不全の薬)・・・・

事の重大さにますます血の気が引く・・・。

早速シフトコーディネーター(チャージナースみたいなもの)とDrに報告。

Drからは特に指示はなく「脈拍だけ気をつけてみておいてね。」とのことだった。

シフトコーディネーターにどうして起こったのかを詳しく説明する。

似たような名前どころか、全く違う名前だし、部屋も3室ぐらい離れていた。

患者さんの顔も体型も似ても似つかない。

そうです、私の思い込みと確認不足です。

幸いなことにAさんの脈もその他のバイタルサインにも異常が出なかったが、脈は1時間毎の測定になった(24時間観察)。

めったに会うことのないナースマネージャーがたまたま病棟を通りかかったので、ナースマネージャーにも報告。

ナースマネージャーは「で、その患者さんはまだ生きてる?」

Kay「はい・・・。まだ死んでません。」

ナースマネージャー「そう、じゃぁ、よかったわ。」

 え?そういう問題ですか?

その後も他のスタッフナースにも慰められたけど、

やっぱり、落ち込みますよ・・・。

忙しいから、人が足りないから 深夜明けだから・・・

言い訳はいっぱいあるけど、自分で防げた事だ。

やっぱりとうぶん凹みます。

けい

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コメント

こんにちわ、けいさん。
ブログ読みながら、あたしもドキドキしました。
すごくわかります、ミスがわかった時の血の気が引く感じ。。。
落ち込む気持ちもよくわかります。
看護師の仕事をしていると、少なからず経験することですよね。
自分で防げた事なら、なおさら凹むのも痛いほどわかります。
でも、とにかく患者さんが大事に至らなくってよかったです。
けいさん、応援してます。

投稿: あきこ | 2007年6月22日 (金) 11時28分

<あきこさん>
コメントありがとうございます!
おかげさまで、その患者さんはピンピンしてます。
今まで以上に気をつけて、初心を忘れずに頑張りますので、
これからも応援よろしくお願いします。
けい

投稿: Kay | 2007年6月23日 (土) 11時02分

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